Sintomatología Digestiva Superior

ENCUESTA

SEXO: _______ EDAD:________ NACIONALIDAD:______________

A CONTINUACION SE LE INDICAN VARIAS PREGUNTAS ACERCA DE SINTOMAS DIGESTIVOS O ENFERMEDADES QUE USTED PRESENTA O HA PRESENTADO EN ALGUN MOMENTO. RESPONDA MARCANDO SOLO UNA ALTERNATIVA (SI O NO). LE SUGERIMOS RESPONDER TODAS LAS PREGUNTAS Y DE PRESENTAR ALGUNA DUDA PUEDE COMUNICARSE VIA WHATSAAP +58 416 6953152.

1. DOLOR ABDOMINAL O ARDOR (parte superior y central)
SI ______ NO ______

2. ACIDEZ (sabor amargo o metálico en la boca)
SI ______ NO ______

3. REGURGITACION (liquido o alimento que se devuelve la garganta)
SI ______ NO ______

4. FLATULENCIA (expulsión excesiva de gases)
SI ______ NO ______

5. DISTENSION ABDOMINAL
SI ______ NO ______

6. DIFICULTAD PARA DEGLUTIR (tragar)
SI ______ NO _____

7. SENSACION DE ARDOR EN EL TORAX
SI ______ NO ______

8.  NAUSEAS
SI ______ NO ______

9. VOMITOS POSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS
SI ______ NO ______

10. VOMITOS DE CONTENIDO MARRON OSCURO
SI ______ NO ______

11. EVACUACIONES CON HECES NEGRAS
SI ______ NO ______

12. EVACUACIONES LIQUIDAS O BLANDAS FRECUENTES
SI ______ NO ______

13. TOS SECA (especialmente al acostarse)
SI ______ NO ______

14. DISFONIA (voz ronca)
SI ______ NO ______

15. DALIVACION ABUNDANTE
SI ______ NO ______

16. INGIERE CON REGULARIDAD ANTIACIDOS
SI ______ NO ______

17. ANTECEDENTES DE GASTRITIS/REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
SI ______ NO ______

18. ANTECEDENTES DE ULCERA GASTRICA O DUODENAL
SI ______ NO ______

19. ANTECEDENTES DE INFECCION POR VIRUS DE HEPATITIS (B o C)
SI _____ NO ______

20. ANTECEDENTES DE CANCER GASTRICO, COLON O RECTO
SI ______ NO ______

21. HA RECIBIDO TRATAMIENTO PARA HELICOBACTER pylori
Si ______ NO ______


Dra. Yasmira Fortino
Gastroenterólogo
Red Margarita

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